Oramai è assodato che le nuove tecniche consentono di decriptare l’intero esoma (Whole Exome Sequencing, WES), ovvero l’insieme degli esoni, circa l’1% del genoma, corrispondente al DNA trascritto in RNA maturo, o anche l’intero genoma (Whole Genome Sequencing, WGS), comprensivo delle sequenze codificanti e non codificanti di una persona. Questo progresso ha facilitato l’accesso alle informazioni genomiche ed ha determinato un significativo aumento dell’utilizzo delle nuove piattaforme tecnologiche, sia in ambito clinico (ad es. diagnostico, farmacogenetico, negli screening), che della ricerca.

Conseguenza ovvia è quindi la commercializzazione sul mercato internazionale da parte delle multinazionali dei test predittivi e dei cd. DTC (Direct To Consumer Tests, si vedano articoli precedenti in questo sito): si è diffusa in questo modo la promessa e, in alcuni casi, la reale possibilità di definire l’ereditabilità (cioè la componente ereditaria), o parte di essa delle malattie e dei caratteri complessi da una nuova prospettiva.

Alla luce di tutto ciò, il Nostro Comitato Nazionale di Bioetica affronta le questioni bioetiche suscitate dal rapidissimo evolversi delle tecnologie di sequenziamento genomico di seconda generazione in un recente parere:

GESTIONE DEGLI “INCIDENTAL FINDINGS” NELLE INDAGINI GENOMICHE CON LE NUOVE PIATTAFORME TECNOLOGICHE

Il CNB, dopo aver descritto lo stato dell‟arte, ripercorre alcuni momenti etici cruciali del dibattito con particolare riferimento ad alcuni documenti internazionali, per poi elaborare delle Raccomandazioni (anche se non definitve)

In realtà

Nonostante l’impressionante sviluppo tecnologico non è ancora possibile fare previsioni che si spingano oltre un arco temporale di 3-5 anni, ma, afferma il Comitato, legittima la domanda su quello che potrà essere l’impatto dell’accesso su larga scala ai test predittivi.

Alcune considerazioni preliminari

  • è prematuro al momento utilizzare proficuamente la maggior parte di questi risultati ed offrire una consulenza genetica mirata. Sono note le basi biologiche solo di una parte delle malattie genetiche e solo di una piccola parte dell’ereditabilità delle malattie complesse; inoltre, si conoscono solo in maniera frammentaria i complessi meccanismi attraverso i quali l’ambiente interagisce con il genoma.
    Infatti una persona non può essere definita unicamente in base alla sequenza genomica ereditata al momento del concepimento (la vecchia idea del determinismo genetico): la medicina post-genomica sta superando il tradizionale approccio “riduzionistico” (in base al quale “l’uomo è fatto dei suoi soli geni che determinano in toto le sue caratteristiche”) per muovere verso una visione olistica, quella della “MEDICINA DEI SISTEMI”, che, in maniera interdisciplinare, guarda al corpo umano come ad un insieme integrato, il quale incorpora le complesse interazioni genomiche, ambientali e comportamentali.

 

  • Il tradizionale paradigma della medicina rivolta al paziente malato è destinato a mutare, per sviluppare nei prossimi anni una medicina Preventiva, Predittiva, Personalizzata, Partecipativa (cosiddetta “MEDICINA DELLE 4P”)

 

  • Negli ultimi anni la discussione  si è focalizzata soprattutto sui pro ed i contro, sia nella ricerca che nella clinica, della comunicazione ai diretti interessati dei cosiddetti IF (Incidental Findings), che le WES e WGS inevitabilmente generano e che possono essere importanti per la salute e/o per le scelte riproduttive. La Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues degli Stati Uniti, che aveva già affrontato parzialmente il tema nel documento “Privacy and Progress in Whole Genome Sequencing” (con riferimento in particolare al sequenziamento genetico su larga scala), ha dedicato agli IF l’ampio rapporto “Anticipate and Communicate: Ethical Management of Incidental and Secondary Findings in the Clinical, Research, and Direct-to-Consumer Contexts”. In questo documento gli IF sono definiti «risultati che emergono al di fuori delle finalità originali per le quali il test o la procedura è stata condotta». La Commissione divide gli IF in “anticipatable” e “unanticipatable” ed anche fra primary e secondary findings.

ANTICIPATABLE: quelli di cui è nota la possibile associazione ad un test o ad una procedura

UNANTICIPATABLE: Sono gli IF che non possono essere previsti in base alle conoscenze del momento

PRIMARY FINDING: fa riferimento ad un risultato attivamente cercato, utilizzando un test o una procedura disegnata per trovare tale risultato.

DISCOVERY FINDINGS: si riferiscono ai risultati di test ampi, finalizzati a rilevare qualsiasi dato potenzialmente interessante

In linea generale vi è accordo di massima nel ritenere che debbano essere comunicati tutti gli IF di comprovata “utilità clinica” (intesa nel senso di disponibilità di cure, o di misure di prevenzione efficaci) ; diverse sono invece le opinioni presenti nella letteratura specialistica circa l’opportunità di comunicare gli IF di incerto valore clinico (al momento, la maggior parte degli IF), oppure quelli predittivi di patologie non trattabili, o ancora di un rischio malattia non quantificabile a livello individuale.

Aspetti bioetici del dibattito sugli Incidental Findings

Nel 2013 l’ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics) ha pubblicato delle Recommendations for Reporting of Incidental Findings in Clinical Exome and Genome Sequencing,le quali, nello specifico, individuano ben 3 bersagli critici:

  1. Viene rifiutata, in primo luogo, la tesi della non equiparabilità delle informazioni genetiche agli altri dati clinici, ossia la tesi del cosiddetto “eccezionalismo” genetico.  Secondo il Gruppo di lavoro, quando si effettua un’ analisi genomica si dovrebbero cercare e comunicare tutte le informazioni di potenziale interesse clinico, che siano correlate o meno al quesito diagnostico primario.
  2. In secondo luogo, ai soggetti che si sottopongono ad una WGA, in base ad una specifica indicazione medica, viene negata la possibilità di esercitare il “diritto” di non conoscere alcuni risultati secondari (IF), indipendentemente dalle loro preferenze e dalla loro condizione clinica.
  3. In terzo luogo  viene confutata la distinzione tra i pazienti minori e quelli adulti. Nel ribadire la necessità di comunicare sempre, almeno per quanto riguarda l’analisi di un dato gruppo di geni, gli IF anche se sono predittivi di malattie genetiche ad insorgenza tardiva e non curabili e/o prevenibili, il Gruppo di lavoro sostiene che questa regola dovrebbe valere anche nel caso in cui l’indagine riguardi i neonati, i bambini o gli adolescenti.

 

In seguito il CNB riporta anche, in sintesi, le conclusioni cui si è pervenuti in occasione del Symposium From the Right to Know to the Right Not to Know, tenutosi in Canada nella primavera del 2014

 

Le Raccomandazioni del CNB in sintesi

Il Comitato raccomanda quindi:

  • che le analisi genetiche vengano effettuate solo presso laboratori di diagnostica genetica accreditati, che sottostanno a controlli di qualità esterni;
  • che sia riservato un più ampio spazio al consenso, sia pre sia post test, e che venga fornita anche un’adeguata consulenza genetica da parte di personale competente ed adeguatamente formato, anche dal punto di vista psicologico;
  • che i consultandi siano informati preliminarmente, nella consulenza genetica pre-test, delle potenzialità e dei limiti delle analisi e delle differenze rispetto ai test tradizionali, in particolare per quanto attiene alla possibilità che l‟analisi identifichi IF di potenziale ricaduta clinica;
  • che sia rispettato il diritto all’autodeterminazione del paziente e pertanto sia lasciata al consultando, unavolta che ha compreso la differenza tra le diverse tipologie degli IF, la scelta di decidere quali risultati conoscere;
  • che sia mantenuta, nella clinica come nella ricerca, la tradizionale distinzione fra adulti e minori e che il „miglior interesse‟ del soggetto non ancora in grado di dare il proprio consenso sia oggetto di particolare attenta valutazione. Si raccomanda altresì che il minore, una volta divenuto adulto, venga ricontattato e possa scegliere se dare/non dare il consenso alla ulteriore conservazione dei suoi campioni e dei suoi dati;
  • per quanto riguarda la questione del ritorno di informazioni ai donatori dei campioni biologici ai fini di ricerca, il CNB ritiene che, nel caso di ricerche che prevedono la raccolta di larghi campioni, sia irrealistico pensare di ricontattare i donatori per aggiornarli sui risultati, che peraltro, ad oggi, difficilmente potrebbero avere un valore clinico di interesse individuale; ritiene, invece, che sia moralmente doveroso garantire, se richiesto, un ritorno dei risultati di rilevanza clinica (inclusi i reperti inattesi) ai pazienti affetti da malattie rare ancora privi di una diagnosi certa, lasciando sempre al soggetto interessato la possibilità di optare solo per la conoscenza di alcuni tipi di informazioni.